|
|||||
| ชื่อ ศิวกร มาลำโกน | เพศ ชาย | ||||
| วันที่ลงทะเบียน 07/12/2557 | วัน เดือน ปีเกิด 50 ปี 5 เดือน 7 วัน | ||||
| สถานภาพ โสด |
|
||||
| เชื้อชาติ ไทย | |||||
| อาชีพ | |||||
| น้ำหนัก กิโลกรัม | เลขที่บัตรประชาชน | ||||
| ส่วนสูง เซนติเมตร | ประเภทผู้ป่วย Stage 4 | ||||
| ที่อยู่ปัจจุบัน 154 5 | โทรศัพท์ | ||||
| ทุ่งศรีเมือง สุวรรณภูมิ ร้อยเอ็ด | โทรศัพท์มือถือ 0875885205 | ||||
| ที่ทำงาน | โทรศัพท์ ต่อ | ||||
| ชื่อผู้ติดต่อได้ | เกี่ยวข้องเป็น | ||||
| โทรศัพท์ ต่อ | |||||
| โรคประจำตัว | |||||
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น ๆ | หมู่เลือด | ||||
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) | บันทึกข้อมูลโดย | ||||
|
|
|||||
