|
|||||
| ชื่อ มณีจันทร์ สุมหา | เพศ หญิง | ||||
| วันที่ลงทะเบียน 24/10/2556 | วัน เดือน ปีเกิด 52 ปี 10 เดือน 28 วัน | ||||
| สถานภาพ แต่งงาน |
|
||||
| เชื้อชาติ ไทย | |||||
| อาชีพ | |||||
| น้ำหนัก กิโลกรัม | เลขที่บัตรประชาชน | ||||
| ส่วนสูง เซนติเมตร | ประเภทผู้ป่วย Stage 1 | ||||
| ที่อยู่ปัจจุบัน 51/23 | โทรศัพท์ | ||||
| หมากแข็ง เมือง อุดรธานี | โทรศัพท์มือถือ | ||||
| ที่ทำงาน | โทรศัพท์ ต่อ | ||||
| ชื่อผู้ติดต่อได้ | เกี่ยวข้องเป็น | ||||
| โทรศัพท์ ต่อ | |||||
| โรคประจำตัว HIV | |||||
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น ๆ ไม่เคย | หมู่เลือด O | ||||
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) | บันทึกข้อมูลโดย | ||||
|
|
|||||
