|
|||||
| ชื่อ กุลธิดา มิกทา | เพศ หญิง | ||||
| วันที่ลงทะเบียน 07/10/2555 | วัน เดือน ปีเกิด | ||||
| สถานภาพ โสด |
|
||||
| เชื้อชาติ ไทย | |||||
| อาชีพ แม่บ้าน | |||||
| น้ำหนัก กิโลกรัม | เลขที่บัตรประชาชน 3471201091072 | ||||
| ส่วนสูง เซนติเมตร | ประเภทผู้ป่วย Stage 4 | ||||
| ที่อยู่ปัจจุบัน 179 12 | โทรศัพท์ | ||||
| โคกสี สว่างแดนดิน สกลนคร | โทรศัพท์มือถือ 0817335638 | ||||
| ที่ทำงาน | โทรศัพท์ ต่อ | ||||
| ชื่อผู้ติดต่อได้ คำใส | เกี่ยวข้องเป็น | ||||
| โทรศัพท์ 0819640478 ต่อ | |||||
| โรคประจำตัว | |||||
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น ๆ | หมู่เลือด | ||||
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) | บันทึกข้อมูลโดย | ||||
|
|
|||||
