 |
| แผนกเวชระเบียนผู้ป่วย |
|
|
| |
|
|
| ชื่อ
ทองคำ
ศิริพันธ์ |
เพศ
ชาย |
|
| วันที่ลงทะเบียน
01/01/2555
|
วัน
เดือน ปีเกิด
50 ปี 3 เดือน 14 วัน |
|
| สถานภาพ
นักบวช |
|
| เชื้อชาติ
ไทย |
| อาชีพ
- |
|
|
| น้ำหนัก
กิโลกรัม |
เลขที่บัตรประชาชน
4411200001370 |
|
| ส่วนสูง
เซนติเมตร |
ประเภทผู้ป่วย
Stage 4 |
|
|
|
| ที่อยู่ปัจจุบัน
วัดโนนกกแก้ว |
โทรศัพท์
|
|
|
ภูหอ ภูหลวง เลย |
โทรศัพท์มือถือ
0879488170 |
|
| ที่ทำงาน
|
โทรศัพท์
ต่อ |
|
| |
E-mail
|
|
| ชื่อผู้ติดต่อได้
น้อย |
เกี่ยวข้องเป็น
พี่สาว |
|
| |
โทรศัพท์
- ต่อ |
|
|
|
| โรคประจำตัว
|
|
|
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น
ๆ
|
หมู่เลือด
|
|
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) |
บันทึกข้อมูลโดย
|
|
|
|
|
|
|
|