 |
| แผนกเวชระเบียนผู้ป่วย |
|
|
| |
|
|
| ชื่อ
นางแก้ว
จันทร์หอม |
เพศ
หญิง |
|
| วันที่ลงทะเบียน
|
วัน
เดือน ปีเกิด
11 ปี 9 เดือน 10 วัน |
|
| สถานภาพ
โสด |
|
| เชื้อชาติ
|
| อาชีพ
|
|
|
| น้ำหนัก
กิโลกรัม |
เลขที่บัตรประชาชน
|
|
| ส่วนสูง
เซนติเมตร |
ประเภทผู้ป่วย
Stage 1 |
|
|
|
| ที่อยู่ปัจจุบัน
83 หมู่12 ต.บ้านแดง อ.พิบูรณ์รักษ์ จ.อุดรธานี 41130 |
โทรศัพท์
|
|
|
|
โทรศัพท์มือถือ
087-8567066 |
|
| ที่ทำงาน
|
โทรศัพท์
ต่อ |
|
| |
E-mail
|
|
| ชื่อผู้ติดต่อได้
|
เกี่ยวข้องเป็น
|
|
| |
โทรศัพท์
ต่อ |
|
|
|
| โรคประจำตัว
|
|
|
| ประวัติการแพ้ยาและสารอื่น
ๆ
|
หมู่เลือด
|
|
| ข้อมูลของอโรคยศาล (กรอกโดยเจ้าหน้าที่ของอโรคยศาล) |
บันทึกข้อมูลโดย
|
|
|
|
|
|
|
|