เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/457 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สำรอง  แก้วกองนอก อายุ (Age) : 77 ปี 11 เดือน 9 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Rectum    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-10-02 ปวดทวารมาก   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-10-04 13:32:40 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2010-10-04 13:32:59 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2010-10-04 13:34:51 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2010-10-04 13:34:11 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-10-04 13:34:19 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-10-04 13:35:06 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2010-10-04 13:35:15 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2010-10-04 13:35:24 FBC 2 / เม็ด   2010-10-04 13:35:33 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________