เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/450 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง บัวลี  จันทร์เพ็ญ อายุ (Age) : 80 ปี 8 เดือน 4 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-09-26 ปวดแขน ขา กระดูก   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-10-03 13:43:57 ล้างโรค 60 / ซีซี   2010-10-03 13:44:08 แก้คันกันเหลือง 60 / CC   2010-10-03 13:44:18 หมอกบ่วาย 60 / ซีซี   2010-10-03 13:44:33 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2010-10-03 13:44:42 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-10-03 13:44:56 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-10-03 13:45:14 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2010-10-03 13:45:27 ฟ้าทะลายโจร 1 / เม็ด   2010-10-03 13:45:35 FBC 1 / เม็ด   2010-10-03 13:45:44 วิตามินซี 1 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________