เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/444 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง เขียว  โม่งประนิตย์ อายุ (Age) : 56 ปี 11 เดือน 7 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-09-25 ผู้ป่วยเป็นมะเร็งปอดให้คีโมฉายแสงมาแล้ว   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-09-29 12:28:52 ยามะเร็ง 100 / ซีซี   2010-09-29 12:29:01 มะเร็งปอด 100 / ซีซี   2010-09-29 12:29:53 บำรุงหัวใจ 1/2 / ช้อนชา   2010-09-29 12:30:13 มหากำลัง 1/2 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________