เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/431 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ภูษิต  วันเพ็ญ อายุ (Age) : 58 ปี 10 เดือน 26 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-09-19 ผู้ป่วยสูบบุหรี่จัด เจาะคอ   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-09-21 14:47:21 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2010-09-21 14:47:37 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2010-09-21 14:47:46 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-09-21 14:47:55 มหากำลัง 1 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________