เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/429 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย จันทร์ดี  ไชยสวัสดิ์ อายุ (Age) : 69 ปี 10 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-09-18 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-09-21 13:45:55 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-09-21 13:46:25 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-09-21 13:46:46 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________