เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/427 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ทองมา  ปิยะมาตร อายุ (Age) : 83 ปี 2 เดือน 10 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-09-18 เป็นตับลามไปเป็นปอด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-09-21 12:00:37 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2010-09-21 12:00:49 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2010-09-21 12:01:01 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2010-09-21 12:01:14 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-09-21 12:01:24 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-09-21 12:01:39 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2010-09-21 12:01:52 หมอกบ่วาย 100 / ซีซี   2010-09-21 12:02:05 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2010-09-21 12:02:22 FBC 2 / เม็ด   2010-09-21 12:02:31 วิตามินซี 2 / เม็ด   2010-09-21 12:02:45 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________