เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/425 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สมพงษ์  หมายมี อายุ (Age) : 57 ปี 3 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-09-17 ผู้ป่วยชอบดื่มสุราทุกวัน,มีอาการตาเหลือง ตัวเหลือง อ่อนแอ ท้องร้อน   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-09-21 11:21:21 ล้างโรค 100 / ซีซี   2010-09-21 11:21:49 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2010-09-21 11:22:02 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี   2010-09-21 11:22:12 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-09-21 11:28:14 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2010-09-21 11:28:31 แก้คันกันเหลือง 60 / CC   2010-09-21 11:28:41 หมอกบ่วาย 100 / ซีซี   2010-09-21 11:28:52 FBC 2 / เม็ด   2010-09-21 11:29:01 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________