เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/420 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สมจิตร  ภูหวัง อายุ (Age) : 77 ปี 5 เดือน 14 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-09-13 มะเร็งกระจายในช่องท้อง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-09-20 14:40:09 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2010-09-20 14:40:23 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2010-09-20 14:40:34 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-09-20 14:40:45 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-09-20 14:41:00 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2010-09-20 14:41:12 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2010-09-20 14:41:22 FBC 2 / เม็ด   2010-09-20 14:41:39 วิตามินซี 2 / เม็ด   2010-09-20 14:41:50 ยามะเร็ง 200 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________