เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/419 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สาคร  ธรรมจันทร์ อายุ (Age) : 73 ปี 5 เดือน 14 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-09-12   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-09-20 14:22:07 ยามะเร็ง 50 / ซีซี   2010-09-20 14:22:20 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี   2010-09-20 14:24:55 บำรุงหัวใจ 1/2 / ช้อนชา   2010-09-20 14:24:14 มหากำลัง 1/2 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________