เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/418 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง โฮม  มาโยธา อายุ (Age) : 75 ปี 5 เดือน 14 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-09-12 ตาเหลือง,ตัวเหลืองง่วงทั้งวัน   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-09-17 13:46:53 ล้างโรค 100 / ซีซี   2010-09-17 13:47:06 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2010-09-17 13:47:32 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-09-17 13:47:47 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-09-17 13:48:26 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2010-09-17 13:48:37 FBC 2 / เม็ด   2010-09-17 13:48:50 วิตามินซี 2 / เม็ด   2010-09-17 13:49:05 น้ำสาบาน 60 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________