เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/412 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สัมมา  บุญโต อายุ (Age) : 77 ปี 0 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-09-10 ผู้ป่วยเป็นมะเร็งตับ   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-09-14 15:15:10 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2010-09-14 15:15:23 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2010-09-14 15:15:40 หมอกบ่วาย 60 / ซีซี   2010-09-14 15:15:59 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2010-09-14 15:16:10 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2010-09-14 15:16:24 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2010-09-14 15:16:36 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-09-14 15:16:47 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-09-14 15:17:04 FBC 2 / เม็ด   2010-09-14 15:17:13 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________