เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/402 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สุรพล  ประวันทอง อายุ (Age) : 62 ปี 11 เดือน 13 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-09-02 ผู้ป่วยทานเนื้อดิบ,ตัวเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-09-10 11:27:32 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2010-09-10 11:27:47 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2010-09-10 11:28:13 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี   2010-09-10 11:28:26 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-09-10 11:28:42 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-09-10 11:28:54 แก้คันกันเหลือง 60 / CC   2010-09-10 11:29:08 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2010-09-10 11:29:23 FBC 2 / เม็ด   2010-09-10 11:29:32 วิตามินซี 2 / เม็ด   2010-09-10 11:29:42 น้ำสาบาน 60 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________