เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/401 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ทน  สร้อยจันดา อายุ (Age) : 89 ปี 0 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-09-02 ผู้ป่วยมีอาการโคม่ามะเร็งลามไปทั่วท้อง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-09-10 11:12:55 ยามะเร็ง 100 / ซีซี   2010-09-10 11:13:06 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี   2010-09-10 11:13:16 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-09-10 11:13:27 มหากำลัง 1 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________