เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/396 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย กิติศักดิ์  ภูประทาน อายุ (Age) : 83 ปี 0 เดือน 26 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-08-30 ผู้ป่วยปัสสาวะเหลือง,ไอมาก   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-09-02 13:32:39 ยาล้างพิษ ครั้งละ 1/2 / dose   2010-09-02 13:33:00 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2010-09-02 13:33:15 หมอกบ่วาย 60 / ซีซี   2010-09-02 13:33:31 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี   2010-09-02 13:33:48 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-09-02 13:34:00 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-09-02 13:35:08 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2010-09-02 13:35:23 FBC 2 / เม็ด   2010-09-02 13:35:33 วิตามินซี 2 / เม็ด   2010-09-02 13:35:48 น้ำสาบาน 100 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________