เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/392 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สมัย  บุญลาด อายุ (Age) : 76 ปี 10 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  Hepatoma    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-08-28 ผู้ป่วยมีก้อนเนื้อที่ตับ   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-08-30 15:37:11 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2010-08-30 15:38:05 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2010-08-30 15:38:19 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2010-08-30 15:38:31 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-08-30 15:38:41 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-08-30 15:38:52 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2010-08-30 15:39:04 FBC 2 / เม็ด   2010-08-30 15:39:14 วิตามินซี 2 / เม็ด   2010-08-30 15:39:35 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2010-08-30 15:39:49 หมอกบ่วาย 100 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________