เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/387 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ประพิศ  แสนพงศ์ อายุ (Age) : 67 ปี 1 เดือน 24 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-08-26 ทานอาหารไม่ใด้   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-08-28 14:31:06 ยามะเร็ง 100 / ซีซี   2010-08-28 14:31:22 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี   2010-08-28 14:31:36 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-08-28 14:31:47 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-08-28 14:32:04 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2010-08-28 14:32:27 ล้างโรค 60 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________