เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/388 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สมบูรณ์  ภูคงน้ำ อายุ (Age) : 68 ปี 4 เดือน 8 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-08-26 ตัวเหลือง,ตาเหลือง,ปัสสาวะเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-08-28 14:24:05 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2010-08-28 14:24:17 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2010-08-28 14:24:30 แก้คันกันเหลือง 60 / CC   2010-08-28 14:24:45 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-08-28 14:25:15 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-08-28 14:25:35 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2010-08-28 14:25:54 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2010-08-28 14:26:13 FBC 2 / เม็ด   2010-08-28 14:26:40 วิตามินซี 2 / เม็ด   2010-08-28 14:27:06 ล้างโรค 60 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________