เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/520 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง บุษบา  วรรณทอง อายุ (Age) : 73 ปี 11 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Ovary    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-11-05 ปวดต้นขา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-11-10 13:23:33 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2010-11-10 13:23:44 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-11-10 13:23:54 มหากำลัง 1 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________