เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.68/118 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สามารถ  โรจนศิลป์ อายุ (Age) : 80 ปี 3 เดือน 24 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2026-01-07 -มะเร็ง250*2 -บำรุงธาตุ 60*2 -สาบาน 100*2 -สมานฉันท์ 60*2 -หมอกบ่วาย 60*2 -เม็ดครบ 2*2 -ต่อมน้ำเหลือง2*2 112/56 70 16   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________