เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.68/124 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สมบัติ  ยี่โถ อายุ (Age) : 54 ปี 4 เดือน 10 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Nasopharynx    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2026-01-03 -ยามะเร็ง 250*2 -ยาบำรุงธาตุ 60*2 -ยาสาบาน 100*2 -มะเร็งข้างหู 60*2 -เม็ดครบ 2*2 -ต่อมน้ำเหลือง2*2 130/80 94 36.5 18   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________