เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.68/120 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สมพร  ฮุ่งประพันธ์ อายุ (Age) : 71 ปี 7 เดือน 23 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2025-12-19 -ยามะเร็วง 30*2 -ยาบำรุงธาตุ 30*2 -ยาสาบาน 30*2 -สาบานเม็ด 2เม็ดเมื่อปวด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________