เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.68/097 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สมคิด  วัฒนาราช อายุ (Age) : 51 ปี 8 เดือน 30 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Stomach    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2025-11-22 -มะเร็ง 30*2 -บำรุงธาตุ 30*2 - สาบาน 30*2 -ยาหอมทับทิม1*2 -ยาขาวพอก   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________