เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.68/105 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สุนี  ผ่องกาไสย อายุ (Age) : 69 ปี 5 เดือน 2 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2025-11-22 -ยามะเร็ง30 * 2 -บำรุงธาตุ 60 * 2 -สาบาน 100 * 2 -แก้คันกันเหลือง 60 * 2 -เม็ดครบ 2 * 2 136/61 76 36.5 20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________