เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/176 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ทองสา   บุญถึง อายุ (Age) : 55 ปี 0 เดือน 15 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 air max 90 gul serpentaj6 black infraredair jordan 3 retro noir cehommest grisflyknit rn womens mens red sole shoeschristian louboutin platform heelscost of red bottom shoesred bottoms heels saks fifth avenue jordan superfly 4 negro azulkobe 8 hvit gulall grey nike air vapormax mensnike air jordan 1 retro high sort jordan 4 black goldjordan 6 hvid and burgundylunarepic unlimitedair jordan eclipse sort cold shoulder summer maxi dresseswhite overall dressdillards prom dresses longgood witch floral long sleeve midi dress amazon vince camuto dressesurban outfitters crochet dressglamorous v neck button dressfrench connection strapless dress sacreddread sacreddread sacreddread sacreddread sacreddread   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________