เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/499 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สุริยา  ชุมพร อายุ (Age) : 59 ปี 5 เดือน 28 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-10-23 ตัวเหลือง ปัสสาวะเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-10-27 15:56:36 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2010-10-27 15:57:12 แก้คันกันเหลือง 60 / CC   2010-10-27 15:57:34 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2010-10-27 15:57:47 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี   2010-10-27 15:57:56 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-10-27 15:58:06 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-10-27 15:58:23 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2010-10-27 15:58:34 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2010-10-27 15:58:45 FBC 2 / เม็ด   2010-10-27 15:58:56 วิตามินซี 2 / เม็ด   2010-10-27 15:59:09 น้ำสาบาน 60 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________