เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/491 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง เฉลียว  สุวรรณภาพ อายุ (Age) : 76 ปี 5 เดือน 14 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-10-19 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________