เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.63/160 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย นิวัฒน์  จันทร์เสถียร อายุ (Age) : 70 ปี 8 เดือน 24 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 0000-00-00 tools home improvement impact wrenches baby girls boots 3 bady teething bibs automotive outdoor furniture chairs 3 tools home improvement motion activated switches 2 home kitchen shower curtain rings 5 ficliguria ficliguria ficliguria ficliguria ficliguria   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________