เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/480 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย นิยม  มหาวงศ์ อายุ (Age) : 56 ปี 7 เดือน 24 วัน   การวินิจฉัยโรค  Hepatoma    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-10-15 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-10-18 14:46:37 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2010-10-18 14:46:51 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2010-10-18 14:46:59 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-10-18 14:47:07 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-10-18 14:47:26 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2010-10-18 14:47:37 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2010-10-18 14:47:47 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2010-10-18 14:48:04 ยาขาว 15 / ช้อนชา     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________