เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/475 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สุรพงษ์  วันโส อายุ (Age) : 66 ปี 0 เดือน 14 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-10-12 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-10-14 16:27:05 ยาล้างพิษ 1/2 / dose   2010-10-14 16:27:16 ยามะเร็ง 300 / ซีซี   2010-10-14 16:27:30 หมอกบ่วาย 100 / ซีซี   2010-10-14 16:27:44 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2010-10-14 16:28:09 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2010-10-14 16:28:24 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2010-10-14 16:28:33 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-10-14 16:28:42 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-10-14 16:28:56 FBC 2 / เม็ด   2010-10-14 16:29:28 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________