เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/466 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ชวน  ชิดพ่อค้า อายุ (Age) : 91 ปี 5 เดือน 14 วัน   การวินิจฉัยโรค  Hepatoma    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-10-08 ปวดที่ด้านหลังขวา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2010-10-14 13:35:22 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2010-10-14 13:35:39 ล้างโรค 100 / ซีซี   2010-10-14 13:35:58 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2010-10-14 13:36:06 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2010-10-14 13:36:17 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2010-10-14 13:36:33 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2010-10-14 13:36:47 หมอกบ่วาย 100 / ซีซี   2010-10-14 13:37:00 ขมิ้นชัน 1 / เม็ด   2010-10-14 13:37:23 ฟ้าทะลายโจร 1 / เม็ด   2010-10-14 13:37:34 FBC 1 / เม็ด   2010-10-14 13:37:49 วิตามินซี 1 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________